Анкета на Covid-19

Заповнивши форму онлайн Ви автоматично надаєте добровільну згоду пацієнта для проведення дослідження на виявлення Covid-19.
Щоб ознайомитись з повним текстом "Згоди пацієнта" натисніть ТУТ.
Також ви можете скачати форму в форматі PDF для ознайомлення або надання в лабораторії.

Скачати форму в форматі PDF для друку

ПП «НОВОЛАБ»

Направлення на Covid-19

Оберіть необхідне Вам тестування з метою виявлення короновірусу SARS-CoV-2 під час візиту до лабораторії.

ПЛР тест
Антиген швидкий тест
Антитіла IgM
Антитіла IgG

Прізвище

Ім'я

По батькові

Дата народження

Стать

Чоловіча

Жіноча

Відмовляюсь вказувати

Повна адреса постійного місцепроживання (країна, область, район, нас. пункт, вулиця, будинок/ квартира)

Контактний номер телефону

Місце роботи/навчання

Чи перебували у країнах з місцевою передачею вірусу SARS-CoV-2?

Так

Ні

Вкажіть, будь ласка, в якій саме країні ви перебували

Дата повернення з закордону

Дата початку захворювання (тільки якщо хворієте)

Чи контактували з підтвердженим випадком Covid-19?

Так

Ні

Дата попереднього дослідження на Covid-19 (якщо проводилось)

Тип попереднього дослідження (якщо проводилось)

ПЛР
ІФА
Антиген

Результат попереднього дослідження (якщо проводилось)

Позитивний

Негативний

Сумнівний

Планована дата візиту лабораторії Новолаб

Додаткові коментарі чи запитання

Я повідомлений та надаю згоду, що вищевказані персональні дані та результати досліджень можуть бути передані до Центру Громадського здоров'я МОЗ України та будуть опрацьовані ПП "НОВОЛАБ"

Так